談中風三部曲的第二部曲上篇：缺血性中風的急救

 筆者於上兩期的中風第一部曲之上、下篇提及腦血管外科負責的中風預防，這次就輪到中風的急救。

中風在香港及中國社會裏是第三丶四號致命殺手，緊隨癌病、心臟病和感染疾病之後。然而在眾多常見疾病的生還者當中 （例如頭號殺手癌症、第2號殺手心臟病和第3號殺手感染疾病），中風卻是令到生還者永久傷殘的頭號原因。

近年來，中風的病人大多數都是看起來十分健康、愛護運動的中年人仕。就是他們往往自以為自身的體內結構沒有先天或後天的病變，以為可以多做運動、健康飲食、定時睡眠、不煙不酒的良好習慣，就能百分之百預防中風，就這樣便錯過了預防中風的第一步曲。

其實那些良好習慣只能夠減低或減慢後天腦血管病變疾病，並不能杜絕其發生。亦不能逆轉已經存在的先天性老血管病變！所以正如筆者在中風第一步曲上下兩篇的文章所述，詳細客觀的身體檢查包括頸血管和腦部血管的三維造影，是最有效去篩查人體內潛在而導致中風的計時炸彈。

中風是會隨時隨地，在沒有先兆之下，意外的突然其來，給中風患者和家人殺個措手不及。近年來中風更有年輕化的趨勢，患有先天腦血管病變而中風的病人，可以低至四歲至十多歲。然而患有後天腦或頸血管病變而中風的病人，年齡可以低至二十八、九歲。此外，因為運動、頸部按摩或不當整脊而導致頸血管受傷而中風的病人，多集中於20至50多歲的年齡層。

中風的急救和病人的命運，總括來說是靠天時、地利、及人和。

例如：

1. 天時：我們都認同，發生在白天：九至五辦公時間的中風，相比起發生在凌晨：三、四點睡眠時間的中風，兩者在黃金小時內急救之分別都有著天淵的差距。

2. 地利：中風患者病發的地方，有沒有專治急性中風的醫療專才和儀器，能夠在黃金小時內施救，對中風患者的生還和康復機會，亦有著莫大影響。

3. 人和：當中風發生時，中風患者身邊的親友和第一手施救的醫生是最關鍵的。

前者的重任是第一時間用最快捷最直接的方法去求救，將中風患者直接送去有二十四小時磁力共振和電腦掃描服務而又有受過腦血管外科專科訓練的醫生的醫院。

第一手施救病人的醫生如果有腦血管外科的訓練，就可以在黃金小時內直接了當的自己同時為缺血性中風和出血性中風之患者進行緊急診斷、分流及救治大腦的醫療程序，而無需要轉介其他專科醫生，以至耽誤時間。

以下的個案分享，就讓我們了解天時、地利、人和對中風急救之重要性：

即使如此，當值駐院的非專科醫生亦估計羅先生是因為頸或腦血管栓塞而導致缺血性中風，需要緊急進行黃金小時的通血管急救。但是當時靜脈注射溶血栓藥的傳統黃金3至4.5小時的時限已過，只因在中風急救的每一個環節都有所延遲：等候十字車、救護員護送往醫院急症室的車程，急症室醫護人員的分流，電腦掃描造影的安排和等待，駐院非專科醫生的初步診治等等............。

其實、即使黃金時限並沒有超過，羅先生的中風是因為頸部和腦部的大血管堵塞所致，是並非一般黃金3至4.5小時靜脈注射的溶血栓藥所能逆轉的。羅先生真正需要的急救是當時嶄新的腦血管通波仔手術： 機械式血栓吸取內血管治療急救。可是當時駐院的腦血管外科醫生已經下班，他們亦沒有提供這項服務的承諾。在情況緊急及沒有其他選擇方法下，羅先生的妹妹只好向私家專科醫生求救。

羅先生被送往私家醫院的第一步是進行緊急磁力共振造影，報告顯示羅先生右邊頸和腦部血管大動脈全部都被血栓堵塞着，右邊大腦缺血水腫，導致左邊手腳冇力和神智半昏迷。經過腦血管外科醫生的診斷和急救，在全身麻醉下，醫生使用尤如髪絲微細的導管，經過病人右邊大腿的腹股溝的大動脈而入，導管再經過腹部和胸腔的大動脈一直向上，遊走到病人右邊的頸和腦部血管大動脈，進行機械式血栓吸取內血管治療急救。

經過1小時的血管急救，所有血栓都被移除，羅先生的右頸和腦部血管都給順利打通，腦部缺血情況立即得到改善。血栓被吸取後, 腦血管外科醫生發現羅先生的右頸內動脈有嚴重血管狹窄的情況，這個狹窄就是羅先生中風的主要原因。醫生因此植入血管支架來重新擴張狹窄的血管，以防止羅先生將來中風復發。全身麻醉清醒後，羅先生的大腦意識和手腳活動能力即時好轉，他其後再被送回另一間公立醫院繼續康復治療。

磁力共震造影顯示羅先生右邊頸和腦部血管大動脈全部都被血栓堵塞着

右邊大腦缺血水腫，導致左邊手腳冇力 和神智半昏迷 右邊大腦缺血水腫，導致左邊手腳冇力和神智半昏迷

 

腦血管外科的中風三部曲(1. 預防2. 急救 3. 康復治療)

之第一部上集：

預防中風的誤解和低估, 及先天性的腦血管病變:

腦血管外科是腦神經外科其中的一個專門範疇，是負責中風的預防、急救和康復治療。然而我們的中風三部曲就是圍繞著這三個中風的里程碑。筆者這一期會以過往的臨床經驗和案例，和讀者解說中風的第一部曲， 就是解說一般人對預防中風的誤解和低估，然而嚴格的中風預防及篩查，才是有效的令中風不會發生. 

一般人對預防中風的誤解和低估： 

1. 單靠運動、健康飲食、防治三高、抽血檢驗，是不能完全預防中風的：
   

一般人以為，單是透過運動、健康飲食、不煙不酒、防治三高（即血壓高、血糖高、膽固醇高），又或是簡單的心電圖、抽血檢驗血糖和膽固醇，就能有效地預防中風，那麼未免將以上的基本預防的成效高估，也將中風的成因太低估了！

我們要知道大多數病人中風的原因主要是因為大腦或頸血管有先天性、或後天性的病變，是血管結構上的問題。然而以上三高的基本健康預防只是減低和減慢將來會發生的後天血管病變，而是沒有針對地去找出我們人體已經發生了的先天性、或是過往已經造成的後天性血管病變。

我們亦要知道有很多中風患者的血液膽固醇含量都是正常的，所以抽血檢查是不能完全預防中風的。因為膽固醇就像我們晚餐的湯裏的油脂一樣：油脂是浮在湯面或黏附着湯碗壁的，是不能用放在湯裏的針筒去抽取的。然而人體的膽固醇亦是黏附着血管壁的，而對其造成病變，令血管壁收窄、閉塞來引致缺血性中風。另外，膽固醇亦會侵襲血管壁，令其變得纖薄而產生動脈瘤來引致出血性中風。

再者，比喻說我們人體就如一部汽車，政府規定汽車每一年都要例行檢查汽車的零件，看看是否安全行駛，不會在駕駛中失去安全操作而發生意外。然而，抽血檢查就像放取汽車偈油來檢查一樣，不能反影汽車內部零件的耗損和安全性。那麼要防止人體腦中風意外的發生， 就是不能單單透過抽血檢驗，而是要利用三維立體腦血管造影，作出詳盡的人體零部件篩查。如果例行的身體檢查包括了三維立體腦血管造影，腦神經外科醫生就可以在患者沒有症狀之前，找出先天性或後天性的計時炸彈，在其未爆發前將其拆除，來避免中風。

 

                             身體檢查的三維立體腦血管造影篩查

2. 中風是不分年齡的：
   先天性的大腦動靜脈畸形血管瘤(Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation)

一般人亦以為中風和年齡一定有關係，然而這是錯誤的，任何年齡即使是小孩也有機會中風。皆因中風是腦血管疾病所致，而我們每人無論任何年紀也有機會患上先天、或後天的腦血管疾病。小孩和少年的中風，可以是患有先天性的大腦動靜脈畸形血管 (Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation) 所導致的出血性中風。

案例一：

四歲小朋友，出生以來一切健康正常，沒有任何症狀，有一天隨著母親逛街，突然感到頭部劇痛，然後急速昏迷。送到醫院證實是先天性大腦動靜脈畸形血管瘤爆破而引致的嚴重出血性中風，他雖然從死亡鬼門關好不容易才被拯救出來，但即使經過多年的救治，也不能逆轉中風對大腦神經的永久損害，如今小孩仍然患有嚴重殘疾，不能與人溝通及需要長期臥床。

案例二、三、四：

三個分別是十五、十六歲和三十九歲的女孩和女士，一向健康正常及沒有頭痛症狀，三個不約而同地分別在懷孕初期、中期及後期，突然嚴重大腦出血性中風，劇烈頭痛後急速昏迷休克，在緊急腦外科開顱手術清除瘀血及減低顱內壓後, 幸好兩名十五、十六歲的少女和他們的小孩得到完全的康復，沒有任何後遺症。可是39歲的女士，雖然其小孩能夠正常地活下來，但女士卻變成了植物人，在醫院臥床了五年後才去世。

 

先天性大腦動靜脈畸形血管瘤爆破而引致的嚴重出血性中風

清除血塊後，在顯微鏡下切除腦先天性動靜脈畸形血管

3. 中風第一步曲，預防中風的腦血管篩查：

案例五、六：

兩位分別是16歲的少年和56歲的男士，在沒有任何徵象之下做了詳盡的身體檢查，三維立體腦血管造影顯示兩人的大腦都有先天性的腦血管動靜脈畸形，在專科醫生建議之下透過了一段時間的觀察和保守治療，其後利用了微創內血管治療加上放射治療，畸形血管得到了有效的根治，病人與生俱來的大腦炸彈得到了拆除，減低了他們將來出血性中風的可能性。

三維立體腦血管造影顯示左邊大腦都有先天性的腦血管動靜脈畸

     

從以上的腦血管外科案例經驗，我們知道先天性的腦血管疾病，例如大腦動靜脈畸形血管瘤，是可以透過詳盡的三維立體腦血管造影作出篩查，腦神經外科醫生就可以在患者沒有症狀之前，找出先天性的計時炸彈，在未爆發前將其拆除，避免悲劇發生。